Trong việc thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, thời gian qua giữa các bệnh viện và cơ quan bảo hiểm xã hội chưa có sự thống nhất, đặc biệt là với các cơ sở y tế tư nhân. Mới đây, hai bên đã cùng giải quyết những bất cập để việc khám chữa bệnh cho người dân được hiệu quả và công bằng hơn. 

Ông Vũ Xuân Bằng, Phó trưởng Ban thực hiện chính sách Bảo hiểm Y tế (thuộc Bảo hiểm Xã hội Việt Nam) cho rằng: Hiện vẫn còn những hạn chế trong việc thực hiện chính sách bảo hiểm y tế đối với các cơ sở y tế tư nhân. Bộ Y tế chưa ban hành đầy đủ các quy trình chuyên môn kỹ thuật, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị chuẩn, dẫn đến các vướng mắc trong quá trình giám định và thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Bên cạnh đó, theo ông Bằng, một số văn bản quy định về khám chữa bệnh của Bộ Y tế chậm được sửa đổi, bổ sung. Về phía các cơ sở y tế tư nhân, vẫn chưa  thực hiện đúng các quy định trong khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế mà Bộ Y tế yêu cầu (như: thực hiện dịch vụ kỹ thuật vượt định mức, vượt thời gian quy định; sử dụng bác sỹ chưa được cấp chứng chỉ hành nghề; bác sỹ tại cơ sở công lập khám chữa bệnh tại cơ sở y tế tư nhân không đăng ký hành nghề, thực hiện khám chữa bệnh vượt quá 200 giờ/năm…). 

Tuy nhiên, theo bà Hoàng Ngọc Tuyết, Phó Giám đốc Bệnh viện Đa khoa An Phước, tỉnh Bình Thuận, giữa bệnh viện và cơ quan bảo hiểm chưa có tiếng nói chung.

Cụ thể, bà Tuyết cho rằng, hiện nay có những công văn, thông tư nghị định chồng chéo nhau, các bệnh viện tư không biết thực hiện theo hướng dẫn nào, trong quá trình thực hiện dễ sai sót. Vì vậy, bệnh viện bị xuất toán, tức là không được bảo hiểm thanh toán tiền - đây chính là nỗi ám ảnh đối với các bác sĩ. 

Đơn cử như thời điểm giao mùa, số thẻ bảo hiểm y tế đến điều trị tại Khoa Nhi, Bệnh viện Đa khoa An Phước tăng lên, bệnh viện đã linh hoạt không để bệnh nhi nằm ghép, mà điều chỉnh cho lên nằm ở Khoa Quốc tế. Tuy nhiên, sau đó bệnh viện lại bị xuất toán với lý do: nằm ghép nhưng kê thêm giường để tính chi phí.

Bà Tuyết bức xúc: "Số lượng bệnh nhi cao, có nhiều loại bệnh nhi, nhi dưới 6 tuổi và nhi trong tuổi là học sinh phổ thông. Người ta mua thẻ tự nguyện thì số thẻ tăng đột xuất như vậy. Đến mùa dịch, rồi dịp nghỉ lễ tết, nhà nước nghỉ, chúng tôi làm tăng gấp mấy lần thì đâu có ai nhìn thấy đâu". 

Theo ông Nguyễn Minh Thảo, Phó Tổng giám đốc Bảo hiểm Xã hội Việt Nam, hiện nay có một số cơ sở y tế tư nhân mua thuốc hoặc vật tư y tế có sự chênh lệch giá nhau khá lớn.

Cụ thể, cùng là bệnh viện hạng 1 như Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec, trong số hàng trăm mặt hàng thuốc sử dụng, thì có 92 mặt hàng có giá cao hơn Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn (Hà Nội). Đây là các loại thuốc có cùng nhà sản xuất, cùng nhà phân phối, nhưng chênh lệch 12%. Chuyện vượt trần vượt quỹ bảo hiểm y tế nếu do nguyên nhân khách quan thì vẫn có thể xem xét. Nhưng riêng việc để vượt quỹ bảo hiểm y tế lại không phải là nguyên nhân khách quan thì không thể trả lại tiền cho cơ sở y tế.

"Chúng tôi phải giao kế hoạch chi cho các tỉnh, các tỉnh giao lại cho từng cơ sở khám chữa bệnh. Đến cuối năm vượt kế hoạch thì phải giải trình. Nếu khách quan thì tỉnh sẽ sử dụng ngân sách. Nếu không có nguồn ngân sách thì tỉnh báo cáo lên Thủ tướng, đồng thời Bảo hiểm Xã hội tỉnh cũng báo với Bảo hiểm Xã hội Việt Nam để trình Thủ tướng sử dụng ngân sách dự phòng"- ông Nguyễn Minh Thảo nói. 

Ông Nguyễn Văn Đệ, Chủ tịch Hiệp hội Bệnh viện tư nhân Việt Nam.
Theo ông Nguyễn Văn Đệ, Chủ tịch Hiệp hội Bệnh viện tư nhân Việt Nam, nhiều bệnh viện cũng khó tìm hiểu các quy định của pháp luật dẫn đến thiếu thông tin, trong quá trình thực hiện có những bất cập. Các cơ sở mong muốn cần phải có một sự thống nhất về các chỉ tiêu giám định chung giữa các cơ sở công lập và ngoài công lập để thực hiện, không nên có sự giám định khác nhau như hiện nay. 

Ông Đệ cho biết: "Với sự phối hợp giữa Hiệp hội Bệnh viện tư nhân Việt Nam đã có biên bản ghi nhớ, các bệnh viện, phòng khám tư nhân cũng phải tìm hiểu. Làm thế nào được mềm hóa để người ta bỏ vốn ra đầu tư, chia sẻ với tình trạng quá tải, chia sẻ tài chính với Đảng và Nhà nước".

Thực hiện chỉ đạo của Chính phủ, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đang phối hợp các địa phương vừa đảm bảo chất lượng thuốc, vừa giảm chi phí cho người tham gia bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh. Đồng thời, có các hướng dẫn thực hiện chính sách về khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế một cách thống nhất, đảm bảo công bằng, hiệu quả và phục vụ tốt nhất cho người bệnh./.