Năm 2021 cảnh báo 353 lượt khám chữa bệnh, 6 tháng đầu năm 2022 cảnh báo 202 lượt KCB. Năm 2021 và 7 tháng năm 2022, Hệ thống thông tin giám định BHYT đã ghi nhận giảm trừ chi phí KCB BHYT là 1.440 tỷ đồng.
Với Hệ thống thông tin giám định BHYT, ngành BHXH Việt Nam đã kết nối liên thông dữ liệu khám chữa bệnh BHYT tại tất cả các cơ sở y tế từ tuyến xã đến Trung ương trên phạm vi toàn quốc.
Toàn bộ dữ liệu đề nghị thanh toán khám chữa bệnh BHYT của cơ sở khám chữa bệnh gửi lên Hệ thống đều được mã hoá, quản lý chặt chẽ, đảm bảo an toàn, bí mật thông tin theo quy định.
Dữ liệu đề nghị thanh toán được tự động giám định bằng bộ quy tắc dựa trên các quy định, quy trình kỹ thuật chuyên môn của Bộ Y tế. Hồ sơ vi phạm bị từ chối tự động hoặc đánh dấu để giám định trực tiếp trên hồ sơ bệnh án, qua đó giúp cơ quan BHXH nhanh chóng, kịp thời phát hiện các chi phí khám chữa bệnh cơ sở y tế đề nghị thanh toán không đúng quy định hoặc không phù hợp cần tập trung giám định.
Thông qua các chức năng của hệ thống, nhiều trường hợp thanh toán sai quy định đã được phát hiện nhanh chóng như: thanh toán tiền giường bệnh sai quy định; thanh toán dịch vụ nằm trong quy trình kỹ thuật; thanh toán trùng lặp; sai phân loại phẫu thuật; thanh toán thuốc chỉ định không đúng hướng dẫn sử dụng và điều kiện thanh toán; chia nhỏ đợt điều trị, kéo dài ngày điều trị nội trú; chỉ định vào điều trị nội trú quá mức cần thiết; khám chữa bệnh nhiều lần, cấp trùng thuốc; thống kê thanh toán BHYT không đúng đối với các trường hợp mắc bệnh Covid-19….
Ngoài việc chi trả chi phí khám chữa bệnh thông thường, quỹ BHYT còn chi trả cho nhiều trường hợp bệnh nặng, bệnh mạn tính, trong đó có không ít bệnh nhân đã được quỹ BHYT chi trả hàng tỷ đồng tiền nằm viện.
Theo thống kê, năm 2021, toàn quốc có 57 người bệnh được quỹ BHYT chi trả chi phí khám chữa bệnh trên 1 tỷ đồng; 6 tháng năm 2022, toàn quốc có 15 người bệnh được quỹ BHYT chi trả chi phí khám chữa bệnh trên 1 tỷ đồng.
Trong đó, từ năm 2021 đến hết tháng 6/2022, có 4 người bệnh được quỹ BHYT chi trả trên 3 tỷ đồng. Người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao nhất hơn 3,9 tỷ đồng. Người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao thứ 2 trên 3,3 tỷ đồng. Người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao thứ 3 gần 3,1 tỷ đồng./.