Tình trạng trục lợi BHYT ở các địa phương ngày càng tinh vi, phổ biến. Cơ quan BHXH đã phát hiện ra nhiều mánh khóe để bòn rút quỹ BHYT nhưng việc xử lý xem chừng vẫn chưa hiệu quả.

Tình trạng một người đi khám bệnh liên tục các ngày trong tháng, nhiều lần trong ngày dường như không còn là hiếm lạ. Còn ở trong bệnh viện, theo ông Lê Văn Phúc, Phó Trưởng ban phụ trách Ban thực hiện chính sách bảo hiểm y tế (BHXH VN), đã xuất hiện hiện tượng “cắt nát” bệnh nhân tại một số bệnh viện để chi dịch vụ thanh toán với BHYT.

Ví dụ, trên 1 phim chụp cẳng chân nhìn rõ xương cổ chân, xương khớp gối, xương chẳng chân, xương gót, nhưng nhiều bệnh viện đã yêu cầu BHXH thanh toán 3 dịch vụ khác nhau: chụp gót chân, chụp cổ chân, chụp xương cẳng chân.

Ngoài ra, tình trạng khám 100 bệnh nhân/bàn khám diễn ra khá phổ biến ở các bệnh viện; cơ sở y tế lấy bác sĩ đông y để khám bệnh nội khoa do quá đông bệnh nhân.

Căn cứ xác định còn mơ hồ

Theo ông Dương Tuấn Đức -  Giám đốc Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc (BHXH Việt Nam) Nghị định 176 qui định xử phạt vi phạm trong lĩnh vực y tế, trong đó có BHYT. Cho đến nay, trong lĩnh vực BHYT chưa có lần nào chúng tôi nhận được các thông tin về xử phạt đối với các hành vi vi phạm, đặc biệt trong việc KCB. BHXH Việt Nam cũng đã có những lần kiến nghị Bộ Y tế sau khi có kết quả kiểm tra của BHXH Việt Nam tại các cơ sở Y tế có vi phạm và sau đó không nhận được phản hồi từ cơ quan quản lý nhà nước, từ cơ quan có thẩm quyền xử phạt.

Trách nhiệm của cán bộ BHXH, cán bộ giám định là bảo vệ quyền lợi người tham gia BHYT và phòng chống trục lợi. Tuy nhiên, theo ông Đức, những cái để làm cơ sở, thước đo để ngăn ngừa sự trục lợi, chỉ định không hợp lý lại quá ít.

“Không có thước đo thì không thể đánh giá được chỉ định của bác sĩ có hợp lý hay không. Trong số 3.000 giám định viên thì chỉ có khoảng 600 người là bác sĩ, và họ cũng không thể có trình độ như các bác sĩ luôn được thực hiện chuyên môn, được đào tạo bài bản, liên tục. Nếu không có thước đo từ Bộ Y tế thì chúng tôi thực sự khó khăn trong việc đánh giá các chỉ định của thầy thuốc” – ông Đức nói.

Quỹ BHYT đang bị trục lợi nghiêm trọng

Nguyên nhân từ đâu khiến tình trạng trục lợi BHYT gia tăng? Có nhiều nguyên nhân, nhưng theo ông Đức, đầu tiên xuất phát từ chính sách. Chúng ta áp dụng phương thức thanh toán đã “xưa như trái đất”, đó là thanh toán theo phí dịch vụ. Nghĩa là càng chỉ định nhiều càng thu được nhiều. Và vì thế, các nhân viên y tế lại càng có động cơ để chỉ định nhiều dịch vụ, thậm chí là kê thanh toán dịch vụ vượt quá khả năng thanh toán của bệnh viện.

“Một hình tượng đưa ra là với số lượng dịch vụ phục hồi chức năng đã thực hiện đó thì một nhân viên điều dưỡng hai tay bóp hai bệnh nhân mới có thể thực hiện được” – ông Đức chua chát nói.

Nguyên nhân thứ hai, liên quan đến mặt trái của xã hội hóa: Có những máy XHH đã át cả máy của ngân sách. Các máy của ngân sách thì đắp chiếu để đấy, làm máy xã hội hóa để thu được nhiều hơn, lợi nhuận cao hơn.

Cùng với đó, mặt trái của việc thông tuyến đã khiến các cơ sở y tế hút các bệnh nhân về phía mình. Ví dụ như thu gom, miễn cùng chi trả, thậm chí là nuôi ăn nuôi ở…

Và công tác quản lý khám chữa bệnh của hệ thống y tế, đặc biệt là các cơ sở y tế, cơ sở khám chữa bệnh chưa tốt dẫn đến việc bệnh nhân chạy từ nơi này sang nơi khác, lợi dụng kẽ hở đó để di chuyển từ bệnh viện này sang bệnh viện khác, từ phòng khám này sang phòng khám khác, thậm chí ngay tại một bệnh viện, tại một phòng khám bệnh nhân đi khám nhiều lần cũng ra được các đơn thuốc khác nhau, vẫn ra được các chỉ định thủ thuật.

Thu hồi thẻ, cắt hợp đồng

Trước tình trạng trục lợi quỹ BHYT ngày càng tinh vi có thể gây lạm dụng tràn lan trong tương lai, ông Phạm Lương Sơn, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam cho biết, cơ quan này đang cân nhắc tạm dừng hợp đồng đối với các cơ sở khám chữa bệnh trục lợi quỹ BHYT, thậm chí thu hồi thẻ BHYT của những cá nhân có biểu hiện trục lợi.

“BHXH VN đang kiến nghị các cơ quan chức năng kiên quyết xử lý nghiêm đối với các hành vi vi phạm. Đồng thời BHXH Việt Nam sẽ thành lập các đoàn thanh tra việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh tại các địa phương. Nếu phát hiện sẽ kiên quyết áp dụng hình thức xử lý cao nhất” - ông Phạm Lương Sơn nói.

Còn theo ông Dương Tuấn Đức, chúng ta phải sửa đổi phương thức thanh toán và tăng kiểm soát, nếu không Quỹ BHYT sẽ vỡ. “Phương thức thanh toán cũng đã được Bộ Y tế thí điểm, thanh toán theo định suất. Chúng ta dần tiến tới việc trả theo ca bệnh – cái mà các nước đã làm, kiểm soát rất tốt. Ví dụ, một trường hợp phẫu thuật được trả bao nhiêu tiền, dù anh đăng ký cấp dịch vụ gì cũng chỉ trả bằng ấy tiền. Lúc đó cơ sở y tế sẽ tiết kiệm hơn, giảm chi phí không cần thiết, thậm chí tốt hơn cho bệnh nhân. Theo lộ trình, năm 2018-2020 mới bắt đầu đưa vào một số bệnh” – ông Dương Tuấn Đức cho biết.

Với lực lượng giám định viên là 3.000 người phải kiểm soát hơn 12.000 cơ sở y tế trong khi nhân lực lại không có đủ trình độ, năng lực như bác sĩ thì kiểm soát vô cùng khó khăn. Trong khi đó, giám định viên không có thẩm quyền thanh tra, xử phạt giống như Thanh tra thu mà chỉ có quyền kiến nghị và chờ các cơ quan có thẩm quyền xử lý, cộng với nhiều hạn chế khác, không biết đến bao giờ, trục lợi BHYT mới chấm dứt./.