Chảy máu não trong quá trình mang thai và thời kỳ sinh nở

Nguy cơ đột quỵ tăng lên trong quá trình mang thai và thời kỳ sinh nở. Chảy máu não là thể hiếm gặp hơn trong hai thể đột quỵ nhưng có tỷ lệ gây bệnh và tử vong cao hơn đối với cả bà mẹ và đứa trẻ.

Tỷ lệ mới mắc thay đổi từ khu vực này sang khu vực khác với tỷ lệ cao nhất ở Đài Loan (Trung Quốc). Phần lớn các bệnh nhân chảy máu não do tăng huyết áp liên quan thai nghén với tỷ lệ nhỏ hơn do vỡ phình mạch não và dị dạng thông động tĩnh mạch.

Một nguyên nhân có tỷ lệ thấp nhưng quan trọng đó là huyết khối tĩnh mạch vỏ não. Mặc dù bệnh lý này chủ yếu gây các tổn thương thiếu máu, nhưng nó cũng có thể gây chảy máy nhu mô não.

Biểu hiện bệnh thường là đau đầu hoặc co giật, kèm theo tổn thương khu trú hoặc không. Chẩn đoán cần chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ sọ não. Khi nghi ngờ bệnh lý này thì sự cần thiết của các xét nghiệm cao hơn nguy cơ gây dị tật thai nhi. Xử trí bệnh này tuân theo các nguyên tắc chung xử lý chảy máu não. Chúng ta cần theo dõi rất sát huyết áp và thuốc để kiểm soát huyết áp có thể khác một chút do tác dụng gây quái thai.

Đối với huyết khối tĩnh mạch vỏ não, heparin trọng lượng phân tử thấp là loại thuốc hay được sử dụng. Phình mạch não hoặc dị dạng thông động tĩnh mạch cần được điều trị triệt để nhằm phòng ngừa chảy máu tái phát.

Việc này có thể đạt được thông qua phẫu thuật hoặc các can thiệp nội mạch. Thời điểm và hình thức để phục thuộc vào các yếu tố sản khoa. Nguy cơ chảy máu trong tương lai phụ thuộc liệu các nguyên nhân tiềm tang có thể giải quyết được không và nếu được thì đã giải quyết triệt để hay chưa.

Đặt vấn đề

Đã từ lâu, thai nghén và quá trình sinh nở gắn với sự gia tăng nguy cơ đột quỵ. Nguy cơ tuyệt đối chỉ tăng nhẹ nhưng nguy cơ tương đối của cả hai thể đột quỵ trong quá trình thai nghén gia tăng đáng kể. Cơ chế bệnh sinh chính xác đối với sự gia tăng nguy cơ này chưa hoàn toàn được làm sáng tỏ. Tuy nhiên, các thay đổi sinh lý đi kèm với thời kỳ mang thai có thể phần lớn liên quan tới sự gia tăng nguy cơ này.

Chảy máu nội sọ (ICH) là thể hiếm gặp hơn trong hai thể tai biến mạch não. Do vậy, số liệu về tần xuất, các yếu tố nguy cơ, tiến triển của ICH ở phụ nữ có thai rất hạn chế. Tuy nhiên, bệnh này có thể làm tăng đáng kể tỷ lệ bệnh tật và tử vong của trẻ và bà mẹ. Do vậy, bệnh lý này xứng đáng để chúng ta quan tâm.

Trong bài báo này, chúng tôi cố gắng tổng kết các bằng chứng hiện có về nguyên nhân, dịch tễ học và tiến triển của ICH trong thời kỳ mang thai hoặc quá trình sinh nở, và tổng kết các phương pháp xử trí hiện có.

Dịch tễ học

Hiện nay, người ta đã biết rõ tỷ lệ mới mắc đột quỵ, cả chảy máu và nhồi máu não, đều tăng trong thời kỳ thai nghén và quá trình sinh nở. Mặc dù nguy cơ gia tăng, nhưng tỷ lệ đột quỵ liên quan thai nghén thực tế hiện vẫn thấp, và số liệu hiện có còn ít.

Hầu hết dữ liệu hiện có lấy được từ các bản tổng kết hồi cứu thực hiện trong vòng vài năm. Tác giả Silmolke đã báo cáo sáu trường hợp chảy máu não trong vòng 6,5 năm trên 90.000 phụ nữ sinh nở tại trung tâm nghiên cứu. Trong số các bệnh nhân này, ba người bị tăng huyết áp, nguyên nhân của chảy máu não.

Kittner và cộng sự báo cáo số liệu trong ba năm từ 46 bệnh viện ở Washington. Trong số 31 bệnh nhân đột quỵ được khám trong thời gian này, 14 người bị chảy máu và nguy cơ cao nhất trong giai đoạn sau đẻ.

Nghiên cứu nhiều trường hợp lớn nhất đã được công bố về chảy máu não liên quan thai nghén xuất phát từ Hoa Kỳ. 423 bệnh nhân được thu nhận vào phân tích và người ta đã báo cáo tỷ lệ 6,1 trường hợp ICH/100.000 trường hợp sinh con.

Giai đoạn sau sinh có nguy cơ cao nhất và hầu hết các nghiên cứu đã báo cáo tỷ lệ đột quỵ gia tăng, nhất là chảy máu não trong giai đoạn này. Theo các dự tính, 50% trường hợp đột quỵ trong thời kỳ sinh nở và 40% trường hợp đột quỵ khác xảy ra gần khi đẻ.

Nghiên cứu Baltimore Washington Cooperative Young Stroke đã phát hiện nguy cơ ICH trong giai đoạn sau sinh tăng gấp 28 lần khi so với nguy cơ tương đối bằng 2,5 trong thời kỳ thai nghén. Các nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự (1,6). Ros báo cáo xung quanh thời điểm sinh nở, nguy cơ tăng cao hơn đối với cả chảy máu não và chảy máu dưới nhện (13). Bateman báo cáo nguy cơ ICH sau sinh cao hơn trước sinh. Tỷ lệ này cao hơn giai đoạn không có thai đối với các phụ nữ ở mọi lứa tuổi (5).

Tỷ lệ tử vong gắn với ICH trong thời kỳ thai nghén cũng cao hơn tỷ lệ nhồi máu não. Nghiên cứu lớn nhất của Bateman báo cáo tỷ lệ tử vong 20% trong số các phụ nữ có thai bị chảy máu não và 7,1% tử vong bà mẹ là do chảy máu não. Một nghiên cứu nhỏ hơn đã báo cáo tỷ lệ tử vong 100% trong số các phụ nữ bị bệnh này.

Số liệu đối với chảy máu não liên quan tới vỡ phình mạch và dị dạng thông động – tĩnh mạch (AVM) trong quá trình mang thai thậm chí còn hiếm hơn. Một số nghiên cứu đã báo cáo nguy cơ vỡ phình mạch không bị gia tăng trong quá trình mang thai, đẻ, và giai đoạn sau đẻ (14), trong khi một số nghiên cứu khác lại báo cáo có sự gia tăng nguy cơ vỡ mạch (15, 16).

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Yếu tố nguy cơ đối với đột quỵ trong quá trình mang thai có thể chia thành các nguyên nhân lien quan và không liên quan tới thai nghén. Các nguyên nhân không liên quan tới thai nghén là các yếu tố nguy cơ giống như ở các bệnh nhân không có thai bao gồm tăng huyết áp, hút thuốc lá, các bệnh động mạch, bệnh đông máu,… Các yếu tố nguy cơ của chảy máu não liên quan tới thai nghén đã được Bateman và cộng sự mô tả trong quần thể bệnh nhân Hoa Kỳ (5). Tuổi bà mẹ cao, người Mỹ gốc Phi, tăng huyết áp tồn tại trước và liên quan tới thai nghén, tiền sản giật/sản giật, bệnh đông máu, và sử dụng thuốc lá phối hợp độc lập với sự gia tăng nguy cơ ICH trong quần thể 423 bệnh nhân nghiên cứu (5). Khi cân nhắc các nguyên nhân của ICH trong quá trình mang thai, có bốn nguyên nhân đáng lưu ý – tiền sản giật/ sản giật, vỡ phình mạch, chảy máu từ các dị dạng thông động tĩnh mạch, và huyết khối tĩnh mạch não – có thể dẫn tới ICH.

Các rối loạn do tăng huyết áp trong quá trình mang thai

Các rối loạn do tăng huyết áp trong quá trình mang thai bao gồm tiền sản giật/sản giật, tăng huyết áp thai kỳ, và tăng huyết áp từ trước trùng lặp với tiền sản giật. Các rối loạn này thường liên quan tới nhồi máu não và phù não vận mạch. Tuy nhiên, đây cũng là nguyên nhân quan trọng của ICH liên quan thai nghén.

Hội chứng tiền sản giật liên quan tới tăng huyết áp mới xuất hiện sau khi có thai 20 tuần kèm theo protein niệu (19). Khi có các cơn giật phối hợp nữa mà không thể quy cho nguyên nhân nào khác thì bệnh này gọi là sản giật. Bệnh này phối hợp với một loại bệnh vi mạch gọi là tăng sinh nội mạc cầu thận (20). Hậu quả, cả bệnh lý của mạch máu và rối loạn đông máu đều góp phần gây nguy cơ cao chảy máu não.

Tăng huyết áp thai kỳ thường gặp ở nửa sau thời kỳ mang thai, đặc trưng bởi tăng huyết áp và không có protein niệu. Bên cạnh vấn đề này, những phụ nữ có thai bị tăng huyết áp từ trước cũng có thể trùng với tiền sản giật/sản giật. Các rối loạn do tăng huyết áp này là nguyên nhân của phần lớn các trường hợp ICH gặp trong phụ nữ có thai bị tiền sản giật/ sản giật. Các rối loạn này gây ra 15% đến 44% ICH tùy theo nghiên cứu (3,8,9,11,21). Bateman và cộng sự (5) đã báo cáo tiền sản giật làm tăng nguy cơ chảy máu não lên 10 lần, tăng huyết áp tồn tại từ trước làm tăng nguy cơ 2,6 lần, và tăng huyết áp thai kỳ làm tăng nguy cơ 2,4 lần.

Hầu hết các trường hợp tăng nguy cơ ICH gắn với giai đoạn sau sinh. Trong một bản tổng kết 28 bệnh nhân tiền sản giật/sản giật bị đột quỵ, chảy máu não chiếm 93% các trường hợp đột quỵ, 57% các trường hợp đột quỵ gặp trong giai đoạn sau sinh (22)…

Xử trí chung

Xử trí chung cho chảy máu não trong thai nghén tuân theo các nguyên tắc chung như xử trí cho các bệnh nhân không có thai (49). Hơn nữa, cần đánh giá sản khoa ngay để chắc chắn khả năng sống của thai nhi và tuổi thai. Tóm lại, xử trí bao gồm sự phối hợp các liệu pháp nội và ngoại khoa. Bệnh nhân cần được đưa vào đơn vị hồi sức tích cực. Các biện pháp chung để kiểm soát tăng thân nhiệt, và cần thực hiện các biện pháp dự phòng biến chứng như viêm phổi do sặc hoặc huyết khối tĩnh mạch sâu. Các phương pháp đặc hiệu để giảm áp lực nội sọ có thể cần thiết để cứu tính mạng bệnh nhân. Các biện pháp này bao gồm lợi tiểu thẩm thấu, tính an toàn của biện pháp này ở phụ nữ có thai vẫn chưa được khẳng định chắc chắn, và biện pháp phẫu thuật như dẫn lưu não thất ra ngoài. Tùy thuộc vào vị trí, có thể cần phẫu thuật khối máu tụ.

Các cơn co giật có thể giúp bộc lộ ICP và gây nguy hiểm cho cuộc sống của cả bà mẹ và thai nhi. Do vậy, cần điều trị các cơn co giật bằng thuốc kháng động kinh đường tĩnh mạch. Tuy nhiên, do các thuốc kháng động kinh có thể gây quái thai, nên người ta không khuyến cáo sử dụng các thuốc này để dự phòng co giật. Trong một báo cáo mới đây dựa trên Hệ thống đăng ký Quốc tế sử dụng Thuốc kháng động kinh trong thai nghén (International Registry of Antiepileptic Drug use in Pregnancy), sử dụng bốn thuốc kháng động kinh chính (valproic acid, Phenobarbital, carbamazepine, and lamotrigine) ở thời điểm thụ thai thường gắn với dị tật bẩm sinh theo kiểu phụ thuộc liều (50). Trong báo cáo này, lamotrigine liểu thấp hơn 300mg có nguy cơ thấp nhất gây dị tật bẩm sinh. Một nghiên cứu khác ở Đan Mạch đã báo cáo không có sự gia tăng nguy cơ dị tật khi sinh nặng nếu tiếp xúc với các thuốc kháng động kinh mới trong ba tháng đầu như lamotrigin, gabapentin, levetiracetam, oxcarbazepine và topiramate (51).

Vấn đề kiểm soát huyết áp cần được thực hiện cùng với việc theo dõi áp lực nội sọ liên tục do hạ huyết áp trong bệnh cảnh tăng áp lực nội sọ (ICP) có thể gây giảm tưới máu não dẫn tới thiếu máu não. Theo bản hướng dẫn xử trí ICH nguyên phát mới nhất (52), huyết áp tâm thu 200mgHg cần được hạ tích cực bằng thuốc truyền tĩnh mạch. Huyết áp tâm thu (SBP)>180 và áp lực đông mạch trung bình (MAP)>130 và không kèm tăng áp lực nội sọ có thể xử trí bằng truyền thuốc hạ áp liều nạp ngắt quãng để đạt huyết áp mục tiêu 160/90mmHg và MAP bằng 110. Labetalol và Hydralazine là lựa chọn an toàn hơn đối với người có thai./.