Thực trạng lạm dụng các xét nghiệm, dịch vụ kỹ thuật để thanh toán bảo hiểm y tế (BHYT) đã xảy ra ở khá nhiều cơ sở y tế trong suốt nhiều năm qua ở Đắk Lắk. Thực tế, người bệnh được chỉ định làm quá nhiều dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng ở các cơ sở y tế chưa được khoán định suất thanh toán BHYT. Điều đáng nói là tình trạng Nghị định 92 của Chính phủ, về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực bảo hiểm y tế, đã ra đời nhưng hầu như chưa được áp dụng.
“Không châm cứu cũng phải mất tiền”
Anh Đoàn Thành Luân, thôn 3, xã Ea Đar, huyện Ea Kar, tỉnh Đắk Lắk cho biết: Đầu tháng 4 vừa qua, anh bị chứng mất ngủ, đến khám tại Bệnh viện Đa khoa khu vực 333 thì được chẩn đoán là suy nhược thần kinh, bác sĩ chỉ định làm xét nghiệm công thức máu và nước tiểu. Ngay sau đó, anh không muốn điều trị bằng tây y nên chuyển sang khám đông y, lại được bác sĩ chỉ định làm xét nghiệm nước tiểu và vẫn kết luận là suy nhược thần kinh.
Anh Luân cho biết thêm, trước đó 1 tháng anh cũng đã đi khám ở đây và cũng được cho làm xét nghiệm máu và chụp X-quang thận. Như vậy chỉ trong 1 tháng anh Luân được chỉ định 2 lần làm xét nghiệm máu và nước tiểu. Dù không hiểu nhiều về chuyên môn ngành y nhưng anh cảm thấy như thế là không bình thường.
Còn bà Phạm Thị Nói, thôn 3, xã Ea Đar kể: “Một lần tôi đau khớp, xuống xin giấy đi khám bên đông y, cũng xét nghiệm máu, thử nước tiểu rồi lấy được 7 thang thuốc. Tuần sau, tôi xuống thanh toán thì hết 97.000 đồng. Tôi không xem giấy và nộp tiền. Sau đó, con tôi hỏi “mẹ có châm cứu không, có truyền không”, tôi bảo không. “Thế sao đây lại có thanh toán tiền truyền nước với châm cứu”. Tôi vào hỏi cô làm giấy tờ, cô ấy bảo: “bà ngoại trú nhưng cái này là phải có châm cứu, bà không châm cứu cũng phải mất tiền”.
Bà Nói thuộc diện hộ nghèo nên chỉ phải đóng 5% tổng mức thanh toán là 97.000 đồng. Như vậy, chi phí cho đợt điều trị của bà là hơn 1,9 triệu đồng bệnh viện làm để thanh toán với BHYT, dù chỉ có 7 thang thuốc và làm xét nghiệm máu, nước tiểu.
Biết nhưng… khó!
Bà Nguyễn Thị Kim Liên, Trưởng phòng Giám định BHYT, Bảo hiểm Xã hội Đắk Lắk cho biết, rất khó xác định được các trường hợp cơ sở y tế lạm dụng quỹ BHYT. Bởi người bệnh đã vào viện, bác sĩ chỉ định dịch vụ kỹ thuật gì cũng phải làm theo. Trên thực tế thì chỉ có bác sĩ mới biết chính xác dịch vụ nào là cần hay không đối với người bệnh, và cũng chỉ có bác sĩ mới biết dịch vụ nào được BHYT thanh toán, dịch vụ nào người bệnh phải tự chi trả.
Theo bà Liên: “Nếu nhìn tổng thể trên 1 bệnh nhân, vào 1 thời điểm họ khám thì không thấy được. Nhưng nếu đem 1 năm hoặc 1 quý và lấy ra từng bệnh nhân thì sẽ thấy. Ví dụ, 1 tháng họ vào bệnh viện khám 4 lần, nhưng cả 4 lần đều cho siêu âm, làm xét nghiệm máu. Dĩ nhiên cũng có bệnh nhân 1 tháng làm 4 lần nhưng vẫn phù hợp, song bên cạnh đó cũng có điều không hợp lý. Thế nên rất khó nói cái nào đúng, cái nào không đúng. Điều này còn tùy thuộc vào hồ sơ bệnh án, diễn tiến của bệnh. Nghị định 92 về xử phạt hành chính tương đối cụ thể, rõ ràng, tuy nhiên việc áp dụng còn cả một vấn đề, bởi vì có Nghị định nhưng phần người xử phạt là ai, phạt như thế nào cũng không rõ. Đến bây giờ chưa xử phạt ai”.
Bác sĩ Phạm Văn Dần, Giám đốc Bệnh viện Đa khoa khu vực 333 cho rằng: Lãnh đạo Bệnh viện không thể can thiệp quá sâu vào chuyên môn của bác sĩ, vì chỉ có bác sĩ trực tiếp khám thì mới hiểu bệnh nhân cần thiết phải làm những dịch vụ cận lâm sàng nào. Việc kiểm tra bệnh án, kê đơn thuốc dù là sự việc đã rồi nhưng cũng phải làm để khắc phục lần sau.
“Nếu như bảo hiểm xã hội xuất toán thì phải chấp nhận. Để khắc phục trường hợp này thì phải nhắc nhở, kiểm tra chính nhân viên y tế của bệnh viện, làm sao chẩn đoán và điều trị hợp lý. Hiện tại, Bệnh viện nhắc nhở trong các buổi giao ban và thường xuyên kiểm tra bệnh án, kê đơn. Đôi khi phải chấp nhận một khoảng trống nhỏ trong thực tế. Điều quan trọng là nhắc nhở anh em vấn đề đạo đức, tư tưởng người thầy thuốc, biết thương người bệnh - đó mới là cái sống còn” – ông Dần nói.
Theo cơ quan chức năng, tình trạng lạm dụng các dịch vụ kỹ thuật để trục lợi quỹ BHYT diễn ra ở tất cả các tuyến khám chữa bệnh và lan rộng đến mức khó kiểm soát. Ngay cả những người trong ngành cũng thừa nhận, đến nay vẫn chưa có văn bản quy định loại bệnh nào thì được sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao hay chiếu chụp, xét nghiệm; phần lớn vẫn phụ thuộc vào thẩm định của bác sĩ. Có lẽ đây cũng chính là kẽ hở để các hành vi lạm dụng BHYT được hợp thức hóa./.
