Trục lợi từ quỹ Bảo hiểm Y tế có chiều hướng gia tăng

Lạm dụng quỹ BHYT ở nhiều địa phương có xu hướng gia tăng

Tại cuộc họp báo do BHXH Việt Nam tổ chức chiều 26/5, ông Phạm Lương Sơn, Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT cho biết trong 4 tháng đầu năm nay, tình trạng lạm dụng quỹ BHYT ở nhiều địa phương có xu hướng gia tăng sau khi Bộ Y tế triển khai chính sách mới về thông tuyến khám chữa bệnh BHYT trên toàn quốc và áp dụng chính sách viện phí mới.

Cụ thể, tại các cơ sở y tế tuyến quận, huyện, có nơi bệnh nhân BHYT đến điều trị tăng đột biến trong khi số người đến KCB ở tuyến xã giảm xuống.

Ông Sơn nhấn mạnh, nguyên nhân là do thông tuyến dẫn đến chuyển viện rất dễ nên hiện tượng người dân đi khám ở nhiều nơi trong cùng 1 thời điểm và cùng 1 ngày cũng khá phổ biến. Không loại trừ khả năng họ chỉ đi khám để được cấp phát thuốc sau đó lấy thuốc ra ngoài bán.

Ông Sơn nói: lãnh đạo BHXH Việt Nam vừa thị sát, kiểm tra các phòng khám có thông tin về số lượng bệnh nhân đến khám tăng đột biến và phòng khám đa khoa Phương Nam tại Cà Mau là một trường hợp rất cụ thể. Mỗi ngày, phòng khám đa này khám trên dưới 2.000 người, số lượng bàn khám trên 60 bàn khám với 42 bác sĩ. Những bệnh nhân đến khám đều được tặng quà. Tỷ lệ khám bệnh nhân/bàn so với các bệnh viện khác cũng như nhau vì Bệnh viện thuộc tuyến quận ở TP HCM cũng khám 30 - 40 bệnh nhân/bàn/ngày và khi xây dựng giá dịch vụ cũng thống nhất giá dịch vụ là lưu lượng 35 người/bàn/ngày. Chỉ tính riêng trong 1 tháng, phòng khám này đã thực hiện trên 37.000 lượt khám bệnh cho trẻ em dưới 6 tuổi; trong đó có hơn 11.000 lượt trẻ đến khám bệnh từ 4-9 lần. Nhiều người dân từ các tỉnh lân cận như: Kiên Giang, Bạc Liêu cũng lặn lội đến đây để khám bệnh.

Theo ông Phạm Lương Sơn, nhận định ban đầu là Phòng khám Đa khoa Phương Nam có một số biểu hiện lạm dụng quỹ BHYT như: lưu lượng bệnh nhân tăng bất thường; tỉ lệ sử dụng một số dịch vụ vượt trội về số lượng như: nội soi tai mũi họng, siêu âm tim, siêu âm tổng quát, răng hàm mặt. Qua theo dõi tại nhiều cơ sở, có sự bắt tay giữa người bệnh và cơ sở khám chữa bệnh để người bệnh được khám nhiều lần trong 1 ngày.

Ông Sơn nhấn mạnh: trước mắt, BHXH Việt Nam đã yêu cầu BHXH Cà Mau kiểm tra, rà soát lại tình hình khám chữa bệnh BHYT tại Phòng khám Đa khoa Phương Nam, tạm thời không thanh toán BHYT cho phòng khám này trong quý IV/2015 và quý I/2016. Nếu khẳng định có sự lạm dụng quỹ sẽ không thanh toán các trường hợp lạm dụng, thậm chí tiến tới chấm dứt hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với phòng khám này.

“Quan điểm của BHXH VN, lãnh đạo BHXN VN, các đơn vị chức năng là phải tạo ra một cơ chế bình đẳng giữa y tế công và tư trong việc thực hiện chính sách BHYT. Những bệnh viện y tế tư nhân tham gia tạo cơ chế bình đẳng, rất tích cực và chúng ta đã đạt được một số tiếng nói chung để không có sự phân biệt giữa y tế tư và tư tế công và tạo ra cơ chế cho y tế tư nhân tham gia vào công tác KCB theo BHYT, tạo ra nhiều sự lựa chọn cho người bệnh, tạo sự cạnh tranh công bằng trong việc tổ chức chăm sóc sức khoẻ KCB cho người dân có BHYT. Ngoài ra, chúng tôi kiên quyết, xử lý, có thái độ rõ ràng đối với những biểu hiện lạm dụng không chỉ y tế tư mà cả y tế công”, ông Sơn nêu rõ.

Trục lợi BHYT từ sự sơ hở của việc thông tuyến

Ông Phạm Lương Sơn cho biết: từ năm 2016 việc thông tuyến KCB ở tuyến huyện, phòng khám đa khoa khu vực cùng với việc tăng giá xuất hiện bất cập trong đó có việc lạm dụng quỹ BHYT. Điều này thể hiện ở chỗ cơ sở KCB khuyến khích người bệnh thông tuyến từ nơi khác đến mà không phải là nơi KCB ban đầu. Cơ chế thanh toán không phải từ nơi KCB ban đầu chi phí thanh toán rộng rãi hơn mà việc kiểm soát chủ yếu là hậu kiểm nên có sự lạm dụng quỹ.

Để hạn chế việc lạm dụng quỹ BHYT, người có thẻ BHYT được quản lý chặt hơn.

Thông tuyến là chủ trương tốt nhưng không chống được trục lợi sẽ rất nguy hiểm. Sắp tới, BHXH VN sẽ xây dựng bộ mã định danh nên người đi đâu khám sẽ được nhận diện ngay. Theo đó, từ tháng 7/2016 tới, Bộ Y tế phối hợp với BHXH VN sử dụng hệ thống thông tin về người có thẻ BHYT bằng công nghệ thông tin và có thể kiểm soát được số lần người có thẻ BHYT đi khám bệnh cũng như số lần đã sử dụng các thiết bị kỹ thuật khác để tránh việc lạm dụng quỹ BHYT.

Một trong những tiện ích của hệ thống đó là sẽ kiểm soát được lịch sử khám chữa bệnh của người bệnh. Thông qua việc kiểm soát sẽ phát hiện ra các trường hợp nào đi khám nhiều lần trong một khoảng thời gian không hợp lý.