Theo Sở Y tế TP.HCM, kể từ năm 2019 đến nay, cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) TP.HCM thực hiện thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) đối với các cơ sở khám chữa bệnh theo phương thức tổng mức thanh toán, được quy định tại Nghị định số 146 năm 2018 của Chính phủ. Việc này khiến hầu hết bệnh viện và cơ sở khám chữa bệnh gặp khó khăn, do tổng mức thanh toán thấp hơn nhiều so với chi phí thực tế mà các cơ sở đã sử dụng cho bệnh nhân.
Hệ quả là trong giai đoạn từ năm 2019 – 2021, quỹ BHYT không thanh toán cho các bệnh viện 1.088 tỉ đồng. Trong đó, đơn vị trực thuộc Sở Y tế là 315 tỉ đồng; bệnh viện trung ương, bộ, ngành, cơ sở y tế tư nhân là 773 tỉ đồng. Chỉ tính riêng từ tháng 1 đến tháng 8/2022, mặc dù số lượt khám và điều trị ở các bệnh viện chưa phục hồi bình thường sau tác động của đại dịch COVID-19, nhưng các cơ sở trên địa bàn ước đã vượt tổng mức thanh toán hơn 400 tỉ đồng.
Sở Y tế TP.HCM lý giải, các cơ sở khám chữa bệnh hiện đang áp dụng phương thức thanh toán theo giá dịch vụ. Hàng quý, BHXH thực hiện giám định và tạm quyết toán cho các bệnh viện (được xác định theo số lượng, giá dịch vụ y tế và các chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư y tế, máu, chế phẩm máu chưa được tính vào giá dịch vụ đã sử dụng cho bệnh nhân theo khoản 1, điều 54, Nghị định 146). Tuy nhiên, khi thực hiện quyết toán năm, cơ quan BHXH lại căn cứ vào tổng mức thanh toán (được xác định dựa vào tổng mức thanh toán của năm trước liền kề) được quy định tại khoản 5, điều 24, Nghị định 146. Đây là trở ngại lớn nhất đối với tất cả bệnh viện, vì thực tế tại các cơ sở khám chữa bệnh, tổng chi phí khám chữa bệnh của năm sau luôn cao hơn năm trước.
Sở Y tế cũng phân tích nhiều nguyên nhân vượt tổng mức thanh toán, như việc thông tuyến tỉnh, người dân có xu hướng về TP.HCM để điều trị nội trú; các bệnh viện trên địa bàn ngày càng phát triển, thu hút lượng bệnh, đặc biệt là tập trung nhiều bệnh nhân có mức độ nặng, thời gian điều trị kéo dài khiến chi phí khám chữa bệnh tăng. Riêng năm 2021, dịch COVID-19 khiến việc kê đơn điều trị ngoại trú dài ngày hơn. Bệnh nhân mắc các bệnh lý khác thường đến bệnh viện trong giai đoạn muộn nên bệnh cảnh thường nặng hơn, thời gian nằm điều trị dài hơn... nhưng không xác định trong tổng mức thanh toán.
Sở Y tế TP.HCM nêu rõ, các bệnh viện không thể chủ động được việc xác định tổng mức thanh toán, việc này phụ thuộc rất nhiều yếu tố. Hơn nữa, hầu hết các bệnh viện công lập trên địa bàn được giao tự chủ tài chính và đang gặp khó khăn về nguồn thu do giá viện phí chưa được tính đúng, tính đủ, nay lại luôn trong nguy cơ bị vượt tổng mức thanh toán khám chữa bệnh BHYT. Hiện nay, một số bệnh viện không còn nguồn chi thu nhập tăng thêm cho nhân viên, áp lực càng tăng khi tình hình nhân viên y tế xin nghỉ việc ngày càng nhiều.
Qua các phân tích trên, Sở Y tế cho rằng công tác thanh, quyết toán khám chữa bệnh BHYT cho các bệnh viện tuyến cuối trên địa bàn TP.HCM theo phương thức tổng mức thanh toán là không phù hợp. Và đối chiếu với các quy định của Luật BHYT, chỉ có 3 phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT được nhắc đến là: thanh toán theo định suất, thanh toán theo giá dịch vụ, thanh toán theo trường hợp bệnh.
Sở Y tế TP.HCM đề nghị Bộ Y tế xem xét các giải pháp giúp giải quyết các khó khăn, vướng mắc trong thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT cho các bệnh viện công lập. Trước mắt, ưu tiên thanh toán chi phí cho các bệnh viện vượt tổng mức thanh toán trong năm 2021 (423 tỉ đồng) và năm 2022. Các bệnh viện công lập đang gặp rất nhiều khó khăn trong cân đối thu, chi. Xem xét thanh toán các chi phí vượt tổng mức thanh toán cho các bệnh viện giai đoạn từ năm 2019 - 2020 đối với các chi phí thực tế đã phát sinh, sử dụng cho bệnh nhân theo đúng nguyên tắc thanh toán của phương thức thanh toán giá dịch vụ.
Sở Y tế cũng kiến nghị Bộ Y tế sớm ban hành hướng dẫn thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT đa phương thức: khoán định suất đối với khám, điều trị ngoại trú; thanh toán theo nhóm bệnh đối với các bệnh phổ biến; thanh toán thực chi đối với các bệnh nặng, phức tạp; kiến nghị và tham mưu Chính phủ sửa đổi Nghị định 146…./.
